問診票 あらかじめお電話（03-5726-3322）にてご予約の上、下記問診票をご記入ください。 ※インフルエンザワクチンの問診票ではございません。インフルエンザワクチンの問診票はこちらとなります。 ＊の入力項目は必須です。 氏名* （全角） フリガナ* （全角） 生年月日* （半角英数） 年齢* （半角英数） 性別* 男女 郵便番号* （半角英数） 住所* 電話番号* （半角英数） 携帯番号* （半角英数） 体温（℃）* いつ頃からどのような症状でお困りですか。*（痛みのある場合はその部位もお書きください） 今までにかかった病気を書いてください。また、それはいつ頃（または年齢）ですか。* 今までに薬や食品でアレルギーを起こしたことはありますか。* はいいいえ 今飲んでいる薬があればお書きください。* 嗜好品について教えてください。* 酒ml/日 回/週 タバコ才より 本/日 あなたの血縁関係（祖父・祖母・父・母・兄弟・子供）で次の病気にかかったことがある又は、かかっている人があれば、選んでください。* 癌高血圧肺結核糖尿病心臓病喘息 その他 現在、妊娠中である* はいいいえ 授乳中である* はいいいえ 最近1か月以内に海外に行ったことはありますか。* はいいいえ 当院をどのようにしてお知りになりましたか。 ホームページ新聞折り込み広告 紹介（御紹介者名） その他
